היעדר רשומות רפואיות במשפטי רשלנות רפואית – מה משמעות הדבר?

תיעוד הרשומות הרפואיות של מטופל הכרחי על מנת לטפל בו בצורה הטובה ביותר. בעת שמטופל מגיע לקבלת טיפול, הרי שהרופא נדרש להבין את ההיסטוריה הרפואית שלו וכן לאבחן את מצבו הנוכחי, על מנת לאפיין את הטיפול הנדרש. בכל מקרה בו תיעוד שכזה לא מתקיים, במזיד או בשוגג, הרי שיתכן כי היעדרו יגרום לנזק למטופל, מה שעשוי להוות בסיס ל תביעת רשלנות רפואית.

תיעוד כל המידע הרפואי אודות המטופל מוטלת על הצוות הרפואי המטפל (רופאים, אחיות, טכנאים וכו'), וכן על המוסד הרפואי עצמו. כאשר המטופל מבקש לקבל את הרשומות הרפואיות לידיו, נדרש לציין זאת ולתעד את דבר המסירה.

כאשר מתברר כי במהלך טיפול בתובע לא נערך תיעוד הרפואי כנדרש, ואם מתברר כי חסרות רשומות רפואיות, הרי שבית המשפט עלול לראות בכך עילה לרשלנות רפואית. מקרה של רשלנות רפואית כזה הוא למשל מצב בו מטופל קיבל מנה כפולה של תרופה, בשל העובדה כי קיבל אותה פעם אחת מבלי שנרשם הדבר, ולאחר זמן קצר קיבל אותה שוב מידי גורם מטפל אחר, שלא ראה כל רישום אודות התרופה שניתנה. בסופו של דבר, היעדר רישום רפואי במקרה הנ"ל לא פגע רק בתיעוד האירוע, כי אם גם בטיפול בחולה בזמן אמת, מה שיכול לגרום לנזק קשה ואף למוות.

זאת ועוד – בעת שמוכח חוסר ברישום רפואי, הרי שנטל ההוכחה המשפטי רשלנות רפואית עעלול לעבור מהתובע אל הנתבע. בכך, מקרים אלה, של חוסר ברשומות רפואיות, הרי שקשה מאוד להתחקות אחר המקרה שבגינו נגרמה רשלנות רפואית, ועל הנתבע יהיה הנטל להוכיח שלא התרשל למרות הנזק שנגרם – מה שמעמיד את הצד הנתבע (הצוות הרפואי המטפל) בעמדה נחותה במשפט עצמו. אין בכך כדי להבטיח זכייה אוטומטית של הצד התובע, אולם ללא ספק מדובר בנתון כבד משקל בשיקולים  על המשך המשפט ותוצאותיו.